Perspectivas de novos tratamentos para o carcinoma tireoidiano avançado / Perspectives for new treatments in advanced thyroid carcinoma

In the treatment of thyroid cancer, the greatest problem existis in tumors that continue to grow or express recurrences, despite surgical, radioidine or t4 supressive therapies. Improved knowledge of the molecular biology of tumors showed that elevated expression of oncogeneses, uncontrolled ativation of tyrosine cinase receptors and their signaling pathways, and inibition of programmed apoptosis are all important factors in the origin and evolution of tumors and their metastasis. The development of therapies targeted against especific molecular deregulation envolved in tumor progression is now been evaluated, with sucess, in various types of cancer. In thyroid cancer, target therapies using drugs, antibodies, genes, and small molecules are in development in preclinical studies and show a potential role in the managment of thyroid cancer, in the future. In this review, some of these studies are discussed.

A biologia molecular no prognóstico do carcinoma da tireóide / Molecular biology in the prognosis of thyroid carcinoma

This overview examines some selected genetic mechanisms of cancer development. Strong evidence has been accumulated suggesting that alteration in either the struture or activity of proto-oncogene contributes to the development and for the maintenance of the malignant phenotype. Many factors are known to interfere with both normal and pathological controls of growth and differentiation of thyroid cells. Among them, some are oncogenes, like those encoding g-proteins (ras, gsp, TSH-R), encoding thyrosino kinases receptors (RET, trk, c-met, c-erb, BRAF) and encoding nuclear proteins (c-myc, e-fós). Others are anti-oncogenes (p53, p15, RB), by loss of the growth suppression ativity of the suppressive gene. Cancer cell invasion and metastasis are the major causes of morbidity and mortality in cancer patients. Many genes are involved in the mechanism of invasion and metastasis of thyroid tumors, like Nis, b-catenina, E-caderina, galectina-3, GLUT, telomerase, VEGT, nm-23. All these oncogenes, antioncogenes and tumor invasion and metastasis-related genes are analysed. Several clinical and prognostic factors have been proposed to identify patients at risk for the development of metastasis and death. The role of molecular genetics in this issue is discussed. However, other studies are needed to validate molecular alterations as an independent prognostic factor in thyroid cancer.

Cirurgia do hiperparatireoidismo / Surgery of hyperparathyrodism

Hyperparathyroidism is a desease caused by increase of parathormone secretion, leading to a misfunction of calcium metabolism. Although not very common among population in general, it is frequently observed in patients with cronic renal disease. It can involve a slight syntomatic form, but as a whole, its main repercurssions occur in skeletic muscles, urinary and intestinal systems. The authors conduct a broad revision of the literature, focusing on the methods of diagnosis and spot checking before and during the operations of parathyroid glands. Surgical recommendations, tatic aspects and types of surgery to be implemented are discussed. A systematization for adequate surgical technics performed at the General Surgery Service of Clementino Fraga Filho Hospital of Federal University of Rio de Janeiro is fully discribed and recommended.

Valor da dosagem da tireoglobulina no seguimento de pacientes com carcinoma diferenciado da tireóide submetidos à tireoidectomia parcial / Value of serum thyroglobulin measuremat in the follow-up of patients with differentiated carcinoma treated by partial thyroidectomy

OBJETIVO: Estudar o valor da dosagem da tireoglobulina (Tg) plasmática na detecção de recidivas, nos pacientes com carcinoma diferenciado da tireóide, submetidos à tireoidectomia parcial. MÉTODOS: São analisados, retrospectivamente, 48 pacientes portadores de carcinoma diferenciado e submetidos à tireoidectomia parcial que foram acompanhados no pós-operatório com dosagens de Tg plasmática. O exame foi realizado no paciente com TSH suprimido (< 0,6mU/cc) e o valor da Tg de 10ng/cc considerado como limite entre os casos com e sem suspeita de recidiva. O tempo médio de seguimento foi de 8,1 anos. RESULTADOS: Onze pacientes apresentaram Tg elevada (> 10ng/cc) e quatro eram portadores de doença benigna capaz de elevar a Tg como hipertireoidismo (dois casos) e doença de Hashimoto (dois casos). Estes quatro pacientes não foram considerados na análise estatística. Os sete restantes foram considerados suspeitos de recidiva tumoral que foi confirmada em seis (verdadeiro positivo) e não confirmada em um (falso positivo). Nos 37 pacientes com Tg baixa (< 10ng/cc) apenas um apresentou recidiva (verdadeiro negativo: 36 e falso negativo: 1). A análise estatística da capacidade da Tg em detectar recidivas mostrou: sensibilidade 85 por cento; especificidade 94 por cento; valor preditivo positivo 85 por cento; valor preditivo negativo 84 por cento e acurácia 95 por cento. CONCLUSÕES: Os resultados obtidos neste trabalho mostraram que a dosagem da Tg é de valor na detecção de possibilidade de recidivas no seguimento de pacientes operados por carcinoma diferenciado mesmo quando submetidos à cirurgia parcial.

BACKGROUND: Serum thyroglobulin determination has been reported to be a sensitive indicator of recurrent differentiated thyroid carcinoma. The purpose of this study is to determine the accuracy of serum thyroglobulin levels in predicting tumor recurrency after parcial thyroidectomy. METHODS: Forty eight patients with differentiated thyroid carcinoma were followed with serum thyroglobulin measurement after parcial thyroidectomy. Patiens recived hormonal suppressive therapy to maintain plasma TSH level below 0,6 mU/cc. Mean follow-up was 8,1 years. Serum thyroglobulin level above 10ng/cc was considered suspect of tumor recurrency. RESULTS: Eleven patients showed serum thyroglobulin level above 10 ng/cc. In four of them, elevations were considered spurious (hiparthyroidisme - 2 cases, and Hashimoto disease - 2 cases) and were excluded from statistical analysis. In the other 7, tumor recurrence was demonstrated in 6 (true positive: 6; false positive: 1). In 37 patients with low thyroglobulin level, only 1 had recurrence (true negative: 36; false negative: 1). Statistical analysis show sensibility 85 percent, specificity 94 percent, positive predictive value 85 percent, negative predictive value 84 percent and accuracy 95 percent. CONCLUSIONS: Serum thyroglobulin determination is an useful test to identify patients with persistent or recurrent differenctiated cancer, inicially submited to parcial thyroidectomy.

Tireoidectomia unilateral no carcinoma diferenciado da tireóide de baixo risco: uma cirurgia inadequada / Unilateral thyroidectomy for patients of the low-risk group with differentiated thyroid carcinoma: an unsuitable surgery

OBJETIVO: Caracterizar os doentes operados de carcinoma diferenciado da tireóide no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF); avaliar a divisão destes doentes em alto e baixo riscos e a validade da cirurgia conservadora nos pacientes com carcinoma diferenciado de baixo risco. MÉTODO: Foram analisados 169 pacientes operados no HUCFF por carcinoma diferenciado da tireóide. Cento e cinqüenta e dois (90 por cento) eram mulheres e 17 (10 por cento) homens. A idade variou entre 13 e 85 anos com mediana de 39 anos. Cento e onze tumores (65,7 por cento) eram papilíferos e 58 (34,3 por cento) foliculares. RESULTADOS: Vinte e um por cento apresentaram metástases linfonodais cervicais quando vistos pela primeira vez e 1,7 por cento metástases a distância. Houve 75 cirurgias unilaterais (lobectomia subtotal ou total) e 94 bilaterais (tireoidectomia subtotal, lobectomia total + lobectomia subtotal ou tireoidectomia total). 127 casos (75,2 por cento) foram considerados pacientes de baixo risco e 42 casos (24,8 por cento) de alto risco. O seguimento pós-operatório foi conseguido em 155 pacientes: 116 entre os de baixo risco, com seguimento médio de 8,4 anos (extremos: um ano a 21 anos) e 39 entre os de alto risco (seguimento médio cinco anos, extremos um ano e 17 anos). Foram encontrados 13 recidivas tumorais (8,3 por cento) e cinco óbitos pelo tumor (3,2 por cento) em toda a série: 10 (8,6 por cento recidivas e nenhum óbito nos pacientes de baixo risco e três recidivas (7,5 por cento) e cinco óbitos (12,5 por cento) nos de alto risco. Nos pacientes de baixo risco submetidos à tireoidectomia parcial houve 7,5 por cento de recidivas e nos pacientes com tireoidectomia total a ocorrência de recidivas foi de 10 por cento. Não houve óbitos pelo tumor em nenhum dos grupos. CONCLUSÕES: Os pacientes com tumores de baixo risco apresentam evolução mais favorável: número igual de recidivas (relativamente aos tumores de alto risco), porém menos graves...

BACKGROUND: Recent studies challenge the efficacy of unilateral resection in the prevention of recurrences in differentiated thyroid carcinoma of low-risk group. Our objectives were to compare recurrence rates after unilateral and bilateral resections in our so-called low-risk group and to evaluated the accuracy of the criteria used to classify patients into high and low-risk group. METHODS: We evaluate outcome of 169 patients who underwent surgery for differentiated thyroid carcinoma at the HUCFF. They were divided in 2 groups: low-risk patients (n = 127) and high-risk patients (n = 42). Unilateral resection was undertaken in 71 patients of the low-risk group and in 4 of the high-risk group; bilateral resection was the operation used in 56 and 38 patients, respectively, in each of these groups. RESULTS: Follow-up was obtained in 155 patients in a mean period of 8.4 years for 116 low-risk patients and 5 years for 39 high-risk ones. In high-risk group recurrence occurred in 3 patients (7.5 percent) and there were 5 tumor related deaths (12.5 percent). In the low-risk group, there were 13 recurrences (8,3 percent) but no death occurred. The difference in recurrence rate between groups does not attain statistical e significance (p= 0.57). Recurrence occurred in 5 (7.5 percent) in the low-risk patients submmited to unilateral resection and in 5 (10 percent) of those submmited to bilateral resection. CONCLUSIONS: The division of patients with differentiated thyroid carcinoma in high and low-risk groups is useful is predicting more aggressive recurrences and tumor-related deaths. Unilateral resection in low-risk patients is not associated with higher recurrence rates.

Resultados do tratamento cirúrgico no carcinoma de vesícula biliar / Results of the surgical treatment of gallbladder carcinoma

Foram estudados 127 pacientes portadores de carcinoma da vesícula biliar. A imensa maioria (93 casos) achava-se no estádio IV da doença. Dos 117 casos operados, a ressecçäo só foi possível em 42 (35,8 por cento). Destes, 32 foram seguidos: 64,5 por cento sobreviveram um ano; 34,8 por cento três anos e 24 por cento cinco anos. Nestes 32 pacientes ressecados, em oito o diagnóstico de cancer pode ser feito macroscopicamente durante a cirurgia. Em sete, o diagnóstico só foi feito por meio do exame histopatológico da peça (casos insuspeitados). Nos 17 restantes, a suspeita de cancer foi levantada pelo exame macroscópico da peça aberta. Dez pacientes foram submetidos a colecistectomia alargada, com 37,5 por cento de sobrevida de cinco anos contra 15 por cento de sobrevida de cinco anos nas colecistectomias simples. Os melhores resultados da cirurgia alargada foram obtidos em pacientes estádio Ib eIII. No estádio IV näo houve diferença nos resultados. Os autores concluem que nos estádios Ib, II e III a colecistectomia alargada deve ser realizada. Nos casos de Ca insuspeitados, em que o diagnóstico só é feito pelo exame histopatológico da peça, a reoperaçäo é dispensável, e, nos que incluem a serosa, ela näo tem indicaçäo pelos maus resultados esperados

Histoplasmose do colon, simulando tumor maligno sincronico, em pacientes HIV+ / Colonic histoplasmosis mimicking syndronic malignant tumor in HIV+ patient

O aumento da incidencia de doenças imunodeficientes vem sendo responsavel pelo aparecimento de diversas afecçoes com evoluçao pior e diferente da habitualmente conhecida. E apresentado um caso de histoplasmose em paciente HIV+ que comprometeu o colon em dois segundos, levando a quadro suboclusivo, cuja clinica, propedeutica e aspecto per-operatorio ou macroscopico sugeriam cancer em fase avançada com comprometimento de ganglios peritumorais e a distancia. Foi realizado estudo microscopico com coloraçao especial, que revelou presença do Histoplasma capsulatum dentro das celulas

A conduta cirurgica seletiva no tratamento do carcinoma diferenciado da tireoide: ênfase especial aos grupos de risco / Selective surgical approach in the treatment of differentiated thyroid carcinoma: special emphasis on risk groups

Sao analisados 110 pacientes operados por carcinoma diferenciado da tireoide. Os pacientes foram divididos em dois grupos: de alto e de baixo risco. Sao analisados os criterios para esta divisao e estudada a evolucao pos-operatoria dos pacientes em cada um destes grupos. Oitenta e seis pacientes foram incluidos no grupo de baixo risco e 24 no de alto risco. O seguimento foi conseguido em 91 pacientes. No grupo de alto risco houve quatro recidivas do tumor e quatro obitos pelo tumor. No grupo de baixo risco houve sete recidivas e nenhum obito pelo tumor. Quanto as cirurgias realizadas em cada um destes grupos, verificou-se que no grupo de baixo risco os resultados a longo prazo foram identicos usando-se tireoidectomia total ou subtotal. No grupo de alto risco os resultados com a tireoidectomia total foram superiores a tireoidectomia subtotal. Conclui-se que o carcinoma diferenciado da tireoide evolui de modo diferente nos grupos de baixo e alto risco e portanto nos pacientes considerados de alto risco, que sao minoria, o tratamento cirurgico deve ser mais agressivo. No grupo de baixo risco, a lobectomia total co,m istruectomia e a cirurgia de eleicao. A sobrevida dos 91 pacientes seguidos foi de 98%, 91% e 91%, respectivamente, dos 5, 10, 15 e 20 anos

Carcinoma dos ductos biliares extra-hepáticos / Extrahepatic bile duct carcinoma

Os autores realizaram um estudo comparativo entre os dados da literatura e os obtidos em 59 pacientes portadores de carcinomas dos ductos biliares extra-hepáticos. A grande maioria dos doentes evolui com icterícia, emagrecimento e dor. Há elevação de bilirrubinas totais, fosfatase alcalina e gama glutamil-transferase, em um número relevante de casos. Os exames complementares pré-operatórios fornecem subsídios importantes para a elaboração tática cirúrgica. Atuam também de forma profilática e terapêutica, através da descompressão da via biliar. O tratamento cirúrgico objetiva inicialmente a drenagem do sistema biliar. No entanto, a ressecção tumoral representa a conduta mais eficaz. As soluções paliativas compreendem, em especial, as anastomoses biliodigestivas e as drenagens através da inserção de próteses ou drenos. O óbito, por via de regra, é conseqüente a sepsis e insuficiência hepátivca, que contribuem para falência orgânica múltipla

A oportunidade da cirurgia no paciente icterico / The best moment for surgical treatment on the jaundice patient

A mortalidade e a morbidade da cirurgia em 51 pacientes portadores de ictericia obstrutiva ou com historia de ictericia recente sao ana lisados. Sete fatores de risco relativos a mortalidade e a morbidade da cirurgiaforam estudados nestes pacientes, divididos em 2 grupos: I) 27 pacientes operados ja anictericos, sem mortalidade; II) 24 pacientes operados na vigencia daictericia, com 6 obitos. Os fatores de risco estudados foram: idade do paciente,sexo, niveis sericos de trasaminases, abertura ou nao da via biliar principal eo hematocrito no momento da internaçao do paciente. Destes, mostraram importancia estatisticamente significativa na determinaçao da mortalidade operatoria; sexo masculino, bilirrubinemia acima de 10 mg% e transaminases acima de 100 mg% . Comparando-se os grupos I(sem mortalidade operatoria) e II ( com 25% de obitos )relativamente a estes fatores, conclui-se que eles diferiam quanto a presença delesoes maligna, bilirrubina acima de 10 mg, trasaminases acima de 100 mg e hematocrito abaixo de 30, todos predominando significativamente no grupo II. Utilizando estes parametros para comparar os subgrupos II-a (18 pacientes operados ecterticos e que faleceram) conclui-se como provaveis fatores responsaveis pelosobitos: a bilirrubinemia acima de 10mh% e transaminases acima de 100 mg%. A necessidade de desobstruir a via biliar principal no pre-operatorio, desviando-se a bile para o intestino e nao para o exterior e enfatizada

Coledocoduodenostomia: indicaçöes e resultados / Choledochoduodenostomy: indications and results

Os autores revisam os prontuários de oitenta e nove pacientes submetida à coledocoduodenostomias, realizadas na Clínica Cirúrgica Unidade II do Hospital do Andaraí, INAMPS-RJ, entre outubro de 1966 e julho de 1986. Analisam as suas indicaçöes, complicaçöes e os maus resultados, avaliando os resultados tardios (média de 5,5 anos). Comentam, ainda, sobre as vantagens, como também as possíveis desvantagens dessa cirurgia

A exploraçäo do colédoco na cirurgia biliar / Choledochal exploration in biliary surgery

Analisam-se 440 pacientes operados nas vias biliares com ênfase à indicaçäo e aos métodos utilizados na exploraçäo da via biliar principal. Dos 440 pacientes, 227 foram submetidos a esta exploraçäo: ele foi apenas radiológico (colangiografia operatória) em 158 casos, radiológico e instrumental em 78 e apenas instrumental em 45. Em 133 pacientes a C.O. foi realizada sem nenhuma indicaçäo de patologia coledociana e em dois foi encontrada coledocolitiase (1,5%). Em 262 pacientes usou-se critério seletivo na indicaçäo da C.O. e o exame foi realizado em apenas 99 casos: foi normal em 31 e mostrou patologia no colédoco em 68. A exploraçäo instrumental nestes últimos foi positiva em 65 casos (95). Em 45 outros pacientes em que a coledocotomia foi indicada sem C.O. prévia, ela foi positiva em 42 (93%). A incidência de litíase residual nos 80 casos de coledocolitotomia desta série foi de 13,7%. Conclui-se que a exploraçäo radiológica intra-operatória do colédoco quando usado seletivamente, foi importante na indicaçäo da exploraçäo instrumental mas näo trouxe maiores benefícios quando usada rotineiramente. O exame näo reduziu a incidência de litíase residual

Hérnia do triângulo de Grynfeltt: apresentaçäo de dois casos / Lumbar hernia of Grynfeltt: report of 2 cases

Os autores apresentam dois casos de hérnia do triângulo lombar superior de Grynfeltt. Consideraçöes anatômicas, diagnósticas e terapêuticas foram feitas. Säo descritos somente 200 a 250 casos na literatura mundial, sendo a hérnia do triângulo lombar superior (Grynfeltt) mais freqüente que a do inferior (J.L.Petit). O diagnóstico se baseia na história e exame físico do paciente, devendo-se tomar, como diagnósticos diferenciais, os tumores de partes moles, hematomas, abscessos, tumores renais etc. O tratamento é sempre cirúrgico, com a aproximaçäo das massas musculares que formam o triângulo de Grynfeltt, de preferência evitando-se o uso de material sintético. O pós-operatório é comum a todas as hérnias, embora a avaliaçäo da recidiva deste tipo de hérnia ainda seja duvidosa, näo tendo ocorrido até o momento com nenhum dos nossos dois casos

Dilataçöes císticas congênitas dos canais biliares intra e extra-hepáticos no adulto / Congenital cystic dilatations of intra and extrahepatic biliary tract in adult

Säo estudados 14 pacientes com dilataçäo dos canais biliares nove extra-hepáticas (cistos congênitos de colédoco - dois casos; divertículo do colédoco + dilataçäo hipotônica - um caso; coledococele - um caso; dilataçäo hipotônica do colédoco - cinco casos) e cinco intra-hepáticas (dilataçäo dos hepáticos principais por diafragmas congênitos - um caso; doença de Carolí - quatro casos). Säo discutidos os conceitos de doença de Carolí, fibrose hepática congênita e dilataçäo hipotônica do colédoco. Os meios de diagnóstico, sintomatologia, tratamento e os resultados nos 14 casos estudados säo apresentados